Дата обследования

Ф.И.О. пациента

Дата рождения

Клинический диагноз

№

Параметр

Варианты ответов (отметить нужное)

1.1

Жалобы пациента

□ Не предъявляет

□ Нарушение речи

□ Нарушение понимания

□ Запинки

□ Другое:

1.2

Жалобы родственников

□ Не предъявляют

□ Речь отсутствует

□ Не понимает

□ Другое:

№

Параметр

Варианты ответов

2.1

Лицевая мускулатура

□ В норме

□ Асимметрия ( сторона)

□ Сглаженность

□ Гипомимия

2.2

Зубы

□ В норме

□ Дефекты

□ Скученность

2.3

Прикус

□ В норме

□ Прогнатия

□ Прогения

□ Открытый

2.4

Мягкое нёбо

□ Подвижное

□ Малоподвижное

□ Неподвижное

2.5

Язычок (uvula)

□ По средней линии

□ Отклонён в сторону

2.6

Язык — строение

□ В норме

□ Макроглоссия

□ Микроглоссия

□ Укороченная уздечка

2.7

Язык — объём движений

□ Полный

□ Незначительно ограничен

□ Резко ограничен

2.8

Язык — тонус

□ В норме

□ Повышен

□ Понижен

□ Дистония

2.9

Язык — точность движений

□ Сохранена

□ Нарушена

□ Грубо нарушена

2.10

Язык — темп движений

□ В норме

□ Замедлен

□ Ускорен

□ Неравномерный

2.11

Глоточные рефлексы

□ Сохранены

□ Снижены

□ Отсутствуют

2.12

Глотание

□ Сохранено

□ Нарушено

□ Затруднено

2.13

Саливация

□ В норме

□ Умеренная гиперсаливация

□ Выраженная гиперсаливация

2.14

Жевание

□ Сохранено

□ Затруднено

□ Отсутствует

№

Параметр

Варианты ответов

3.1

Дыхание

□ Свободное

□ Затруднённое

□ Поверхностное

□ Аритмичное

3.2

Фонационный выдох

□ В норме

□ Укорочен

□ Ослаблен

3.3

Синхронность дыхания, голоса, артикуляции

□ В норме

□ Нарушена

□ Резко нарушена

3.4

Сила голоса

□ В норме

□ Ослаблена

□ Громкая

□ Тихая

3.5

Тембр голоса

□ В норме

□ Гнусавый

□ Хриплый

□ Глухой

3.6

Голосовые модуляции

□ Сохранены

□ Обеднены

□ Отсутствуют

□ Монотонность

№

Параметр

Варианты ответов (отметить нужное)

4.1

Разборчивость речи

□ В норме

□ Незначительно нарушена

□ Грубо нарушена

□ Речь отсутствует

4.2

Звукопроизношение

□ В норме

□ Нарушено (какие: )

□ Грубо нарушено

□ Невозможно оценить

4.3

Темп речи

□ В норме

□ Замедлен

□ Ускорен

4.4

Ритмическая сторона речи

□ В норме

□ Нарушена

□ Грубо нарушена

4.5

Наличие заикания

□ Нет

□ Заикание

□ Запинки

4.6

Вербальный контакт

□ Сохранён

□ Малопродуктивный

□ Отсутствует

4.7

Спонтанная речь

□ Сохранена

□ Отдельные слова

□ Отсутствует

4.8

Автоматизированная речь

□ Сохранена

□ Частично доступна

□ Невозможна

4.9

Повторная речь

□ Сохранена

□ Периодически

□ Невозможна

4.10

Называние (номинации)

□ Сохранено

□ Отдельные номинации

□ Невозможно

4.11

Пересказ текста

□ Возможен

□ Частично

□ Невозможен

4.12

Понимание ситуативных вопросов

□ Полное

□ Частичное

□ Отсутствует

4.13

Понимание логико-грамматических конструкций

□ Сохранено

□ Частично

□ Отсутствует

4.14

Выполнение простых инструкций

□ Выполняет

□ Попытки

□ Не выполняет

4.15

Выполнение развёрнутых инструкций

□ Выполняет

□ Частично

□ Не выполняет

4.16

Показ предметных изображений

□ Полноценно

□ Частично

□ Отсутствует

4.17

Фонематический слух

□ Сохранён

□ Нарушен

□ Грубо нарушен

4.18

Объём слухо-речевой памяти

□ Удерживает

□ Частично

□ Не удерживает

№

Параметр

Варианты ответов

5.1

Оральный праксис

□ Сохранён

□ Нарушен (апраксия)

5.2

Артикуляторный праксис

□ Сохранён

□ Нарушен (апраксия)

5.3

Чтение

□ Сохранено

□ Глобальное чтение

□ Нарушено

□ Алексия

5.4

Письмо

□ Сохранено

□ Нарушено

□ Аграфия

№

Параметр

Варианты ответов (отметить нужное)

6.1

Нарушения глотания (дисфагия)

□ Нет

□ Лёгкая

□ Средняя

□ Тяжёлая

6.2

Риск аспирации

□ Отсутствует

□ Низкий

□ Средний

□ Высокий

6.3

Рекомендации по питанию

□ Обычное

□ Измельчённое

□ Пюреобразное

□ Зондовое

6.4

Рекомендации по приёму жидкостей

□ Обычный

□ С загустителями

□ Ограничение

№

Шкала

Баллы

Интерпретация

7.1

Шкала дизартрии (0−76)

/ 76

□ Речь в норме (0)

□ Лёгкая (1−25)

□ Средняя (26−50)

□ Тяжёлая (51−76)

7.2

Шкала Вассермана (афазия) (0−63)

/ 63

□ Нет (0−5)

□ Лёгкая (6−25)

□ Средняя (26−45)

□ Грубая (46−63)

7.3

Шкала дисфагии*КИМ (0−14)

/ 14

□ Нет (0)

□ Лёгкая (1−4)

□ Средняя (5−9)

□ Тяжёлая (10−14)

7.4

MASA (0−200)

/ 200

□ Норма (190−200)

□ Лёгкая (170−189)

□ Средняя (150−169)

□ Тяжёлая (<150)

№

Раздел

Заполняется специалистом

8.1

Логопедический диагноз

□ Речь в норме

Дизартрия:

□ лёгкая

□ средняя

□ тяжёлая

Афазия:

□ моторная

□ сенсорная

□ амнестическая

□ тотальная

□ грубая

Алалия:

□ моторная

□ сенсорная

□ I-III уровень

□ Заикание

□ Дисфония / афония

□ Другое:

8.2

Цель на этап (через дней)

8.3

Задачи реабилитации

1.

2.

3.

Логопед

(подпись)

(Фамилия И.О.)

Дата обследования

Ф.И.О. пациента

Дата рождения

Клинический диагноз

№

Код

Название

Оценка (обвести)

Характер нарушений (отметить)

1.1

b110

Сознание

0 1 2 3 4

□ Ясное

□ Спутанное

□ Оглушение

□ Сопор

1.2

b114

Ориентировка

0 1 2 3 4

□ В себе

□ Во времени

□ В месте

□ Нарушена полностью

1.3

b117

Интеллект

0 1 2 3 4

□ Сохранён

□ Снижен умеренно

□ Снижен грубо

1.4

b130

Энергия и побуждения

0 1 2 3 4

□ Сохранена

□ Снижена (апатия)

□ Отсутствует (абулия)

1.5

b140

Внимание

0 1 2 3 4

□ Сохранено

□ Истощаемое

□ Неустойчивое

□ Отсутствует

1.6

b144

Память

0 1 2 3 4

□ Сохранена

□ Снижена

□ Грубо снижена

1.7

b152

Эмоции

0 1 2 3 4

□ Стабильны

□ Лабильность

□ Тревожность

□ Депрессия

□ Эйфория

□ Апатия

1.8

b156

Восприятие

0 1 2 3 4

□ Сохранено

□ Зрительные агнозии

□ Слуховые агнозии

□ Тактильные агнозии

1.9

b160

Мышление

0 1 2 3 4

□ Сохранено

□ Замедление

□ Тугоподвижность

□ Бредовые идеи □ Бессвязность

1.10

b164

Высшие когнитивные функции

0 1 2 3 4

□ Сохранены

□ Нарушение планирования

□ Нарушение контроля

□ Ригидность

1.11

b167

Речь

0 1 2 3 4

□ Сохранена

□ Нарушена (см. логопедию)

1.12

b176

Последовательные движения

0 1 2 3 4

□ Сохранены

□ Идеаторная апраксия

□ Кинестетическая апраксия

□ Пространственная

№

Код

Название

Оценка (обвести)

Характер нарушений (отметить)

2.1

d130

Копирование

0 1 2 3 4

□ Сохранено

□ Частично доступно

□ Невозможно

2.2

d160

Фокусирование внимания

0 1 2 3 4

□ Сохранено

□ Затруднено

□ Невозможно

2.3

d172

Вычисления

0 1 2 3 4

□ Сохранены

□ Нарушены (акалькулия)

□ Невозможны

2.4

d175

Решение проблем

0 1 2 3 4

□ Сохранено

□ Затруднено

□ Невозможно

2.5

d2100

Выполнение простых задач

0 1 2 3 4

□ Выполняет

□ С помощью

□ Не выполняет

2.6

d2101

Выполнение сложных задач

0 1 2 3 4

□ Выполняет

□ С помощью

□ Не выполняет

2.7

d315

Восприятие невербальных сообщений

0 1 2 3 4

□ Сохранено

□ Частично

□ Отсутствует

2.8

d335

Невербальное выражение

0 1 2 3 4

□ Сохранено

□ Частично

□ Отсутствует

2.9

d350

Разговор (диалог)

0 1 2 3 4

□ Сохранён

□ Частично

□ Отсутствует

2.10

d7202

Регуляция поведения в социуме

0 1 2 3 4

□ Сохранена

□ Частично

□ Нарушена

2.11

d7203

Соблюдение социальных правил

0 1 2 3 4

□ Сохранено

□ Частично

□ Нарушен

№

Параметр

Варианты ответов (отметить нужное)

3.1

Контактность

□ Продуктивный

□ Формальный

□ Затруднён

□ Отсутствует

3.2

Эмоциональный фон

□ Стабильный

□ Лабильный

□ Тревожный

□ Депрессивный

□ Эйфоричный

□ Апатичный

3.3

Поведение

□ Адекватное

□ Расторможенность

□ Импульсивность

□ Заторможенность

□ Агрессивность

□ Эхопраксия

□ Стереотипии

3.4

Критика к состоянию

□ Полная

□ Частичная

□ Отсутствует

3.5

Мотивация к реабилитации

□ Высокая

□ Средняя

□ Низкая

□ Отсутствует

№

Раздел

Заполняется специалистом

4.1

Нейропсихологический диагноз

□ Когнитивные функции сохранены

□ Синдром умеренного когнитивного снижения

Деменция:

□ лёгкая

□ умеренная

□ тяжёлая

□ Лобный синдром

□ Амнестический синдром

Апраксия:

□ идеаторная

□ кинестетическая

□ пространственная

Агнозия:

□ зрительная

□ слуховая

□ тактильная

□ Нарушение внимания, истощаемость

□ Эмоционально-волевые нарушения

□ Другое:

4.2

Рекомендации

□ Восстановление памяти и внимания

□ Восстановление мышления и праксиса

□ Социально-коммуникативная тренировка

□ Эмоционально-волевая коррекция

□ Работа с поведенческими нарушениями

□ Другое:

Нейропсихолог

(подпись)

(Фамилия И.О.)

Категория МКФ

Коды

Определители (0–4)

Функции организма

b144, b167, b1670, b1671, b1672, b176, b320, b330, b3300, b3303, b4400

2–4 (грубые нарушения памяти, речи, апраксия, артикуляции, ритма речи; дыхание — лёгкие нарушения)

Активность и участие

d130, d135, d140, d166, d170, d310, d315, d325, d330, d335, d350, d355, d550, d560

0–4 (самообслуживание в норме, все речевые и коммуникативные функции грубо нарушены или отсутствуют)

Направление

Содержание

Периодичность

Логопедическая коррекция

Восстановление понимания речи, стимуляция произношения, работа над эмболом, глобальное чтение, альтернативная коммуникация (пиктограммы, жесты)

Ежедневно, 60–90 мин

Нейропсихологическая коррекция

Восстановление памяти, внимания, мышления, праксиса, эмоционально-волевой сферы

3–5 раз в неделю

Психологическая поддержка

Работа с тревожностью, апатией, мотивацией, кризисная поддержка

2–3 раза в неделю

Медикаментозная поддержка

По назначению невролога (нейротрофики, ноотропы, при необходимости — корректоры поведения)

Курсами

Физическая реабилитация

ЛФК, массаж, профилактика контрактур (если есть двигательные нарушения — уточнить по анамнезу)

Ежедневно

Специалист

Ф.И.О.

Подпись

Врач физической и реабилитационной медицины (руководитель МДРК)

Медицинский логопед

Нейропсихолог / медицинский психолог

Специалист по физической реабилитации (ЛФК)

Специалист по эргореабилитации