Клинические рекомендации по ишемическому инсульту - 2026 г.Дисфагия и сиалорея 1. Дисфагия (нарушение глотания)Определение и клиническая значимость:- Дисфагия — частое и опасное осложнение острого инсульта.
- Является ключевым фактором риска аспирационной пневмонии и ассоциирована с более высокой смертностью, недоеданием и ухудшением функционального исхода.
Диагностика и скрининг:- Скрининг: оценка функции глотания должна проводиться у всех пациентов с ИИ или ТИА.
- Сроки: первичный тест (трехглотковая проба с пульсоксиметром) проводится в течение первых 3 часов с момента поступления в стационар, до приема любой пищи, жидкости или пероральных лекарств.
- Метод: "Трехглотковая проба" — основной неинструментальный метод скрининга. Он имеет высокую чувствительность и специфичность.
- Расширенное обследование: пациентам, не прошедшим скрининг, в течение 48 часов проводится углубленное логопедическое обследование и/или инструментальные методы (эндоскопия (ФЭГДС) или видеофлюороскопия) для точной оценки дисфагии и разработки тактики нутритивной поддержки.
- Для детей: Оценка глотания также обязательна и проводится с использованием адаптированных методов (например, шкала КИМ для детей).
Лечение и реабилитация:- Нутритивная поддержка:
- Зондовое питание: при выявлении дисфагии или невозможности тестирования показана установка назогастрального зонда для кормления и профилактики аспирации.
- Чрескожная гастростома: рассматривается возможность установки на 2-4 неделе от начала заболевания, если сохраняется потребность в зондовом питании.
- Целевые показатели: в отделении реанимации — 25 ккал/кг/сут и 1,3 г белка/кг/сут; в неврологическом отделении и на реабилитации — 25-35 ккал/кг/сут и более 1,3 г белка/кг/сут.
- Изменение текстуры пищи: использование диеты с измененной текстурой и загущенных жидкостей (особенно на основе ксантановой камеди) для обеспечения безопасного глотания, нутритивной поддержки и гидратации.
- Логопедическая реабилитация:
- Проводится на всех этапах лечения. Является базовой процедурой, которая должна преобладать над вспомогательными методами.
- Включает: подбор консистенции пищи, восстановительные упражнения, компенсаторные методы (позиционирование), температурную и вкусовую стимуляцию, логопедический массаж, тренировочное глотание.
- Рекомендуемая частота: на 2-м этапе реабилитации — ежедневно, на 3-м — 2-3 раза в неделю.
- Вспомогательные (адъювантные) методы (для повышения эффективности):
- Нервно-мышечная электрическая стимуляция (НМЭС) глоточных мышц.
- Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), особенно повторяющаяся (рТМС).
- Тейпирование и иглоукалывание.
- Трахеостомия: рассматривается выполнение ранней трахеостомии (в первые 7 суток ИВЛ) у пациентов с прогнозируемой длительной ИВЛ или выраженной дисфагией для улучшения прогноза.
- Гигиена полости рта: обязательное выполнение протокола гигиены полости рта для снижения риска пневмонии.
Важные аспекты:- При сохранении дисфагии более 4-6 недель и неэффективности логопедических практик, пациенту устанавливаются или подтверждаются показания для статуса трахеопищеводного разобщения (трахеостома и/или гастростома).
- Тест «Трех глотков» является обязательным критерием качества медицинской помощи.
2. Сиалорея (слюнотечение)Определение и клиническая значимость:- Сиалорея — это непроизвольное истечение слюны изо рта.
- Может быть вызвана нарушением глотания (дисфагией) или гиперпродукцией слюны.
- Является значимым фактором риска аспирации и аспирационной пневмонии, особенно у пациентов с тяжелым инсультом и трахеостомой.
- Также ухудшает качество жизни, вызывает дискомфорт и мацерацию кожи вокруг рта.
Лечение и реабилитация:- Базовые логопедические практики: основной метод коррекции, направленный на улучшение глотательной функции, включает те же методы, что и при лечении дисфагии (см. выше).
- Инъекции ботулинического токсина типа А:
- Рекомендованы для лечения хронической сиалореи.
- Препараты: ботулинический токсин типа А (например, инкоботулотоксин А).
- Доказательная база: эффективность продемонстрирована в крупных РКИ (например, SIAXI) для уменьшения слюнотечения.
- Применение: инъекции обычно выполняются в околоушные и подчелюстные слюнные железы. Процедуру проводит обученный специалист (невролог, врач ФРМ) под контролем УЗИ для повышения точности и безопасности.
- Вспомогательные методы: как и при дисфагии, могут использоваться НМЭС, ТМС и др.
