Какой вклад вносит нейропсихолог в работу с пациентом с дисфагией?

Глотание — сложный акт, в котором скоординированно участвуют многие участки коры головного мозга. Успешное восстановление при дисфагии во многом зависит от внимания, памяти, способности планировать и контролировать свои действия.
Нейропсихолог в междисциплинарной команде выполняет 2 функции:
Диагностическая — понять, что именно мешает глотанию: невнимание, импульсивность, нарушение памяти, спутанность сознания или тревожность.
Глотание не происходит автоматически, а требует когнитивных ресурсов. Эффективность восстановления глотания значительно снижается у пациентов с когнитивными и речевыми нарушениями. Нейропсихолог оценивает, какие именно когнитивные функции у пациента нарушены и как это мешает безопасному приёму пищи. Например, если человек одновременно выполняет две задачи (например, ест и разговаривает или смотрит телевизор), качество глотания может ухудшиться.
Особенно важную роль играет выявление дефицита программирования, регуляции и контроля собственной деятельности. Чтобы безопасно питаться самостоятельно, нужно:
  Подготовить еду;
  Контролировать внимание — не отвлекаться во время еды;
  Тормозить импульсивные действия;
  Следить за самочувствием.
У пациентов после инсульта, черепно-мозговой травмы или с деменцией эти функции часто нарушены вследствие поражения лобных долей мозга.
Нейропсихолог выявляет этот дефицит, проводит упражнения по восстановлению и даёт рекомендации пациенту, родственникам и междисциплинарной команде.
Стратегическая — оценить способность пациента самостоятельно соблюдать рекомендации логопеда.
Логопед может подобрать отличные упражнения и позы для безопасного глотания, но если у пациента нарушена память или регуляторные функции, он просто забудет их применить и не сможет следить за соблюдением этих правил на протяжении всего приёма пищи. Нейропсихолог в паре с логопедом даёт ответ: может ли пациент запомнить и выполнять рекомендации по безопасному глотанию?
Если нет — нужны другие подходы как организовать приём пищи, а также рекомендации о том, нужен ли внешний присмотр.

ЕМИАС для логопедов: 
1. Жалобы (не предъявляет в связи с тяжестью состояния пациента/речевых нарушений)
2. Реабилитационный статус  → Основной→ МКФ (Таблица)→ Динамика (Консультация логопеда)→ Реабилитационная цель
3. Медико-логопедическое обследование (осмотр)
→ВШИЗС (пока сюда) в «Особенности нарушения глот.»
→ Краткое заключение Ларингоскопии и Сцинтиграфии в «Особенности нарушения глот.»
4. Динамика (шкалы)
1) MASA (дисфагия и аспирация)
2) V-VST Объемно-вязкостный тест глотания
3) СТГ, тест трех глотков
4) Шкала Вассермана (афазия)
5) Шкала дисфагии КИМ
6) Шкала оценки дизартрии
7) Шкала Эндоскопическое исследование (Rosebekи FEDSS)
8) ВШИЗС
5. Заключение (афазия, дисфагия, дизартрия, речевых нарушений не выявлено-глотание не нарушено)
6. Рекомендации: проведение исследования глотания/ логопедического массажа (самостоятельно)

Отделение:

Протокол №

консультации по специальности: Логопедическое обследование 30 минут

 

Пациент(ка) Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1990 , 36 лет
Адрес: г. Москва
ЛПУ направления:
Страховая кампания:
Серия, номер полиса:
Направительный диагноз:T06.0 Травмы головного мозга и черепных нервовв сочетании с травмами спинного мозга и других нервов на уровне шеи
Направивший врач:

Дата приема, время:

Консультация медицинского логопеда первичная.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы: невозможность предъявления в связи с тяжестью состояния пациента/речевых нарушений
Общая характеристика пациента: дыхание через трахеостомическую трубку, питаниечерез гастростому.
Сознание: на момент осмотра лежит с открытыми глазами; взгляд фиксирует, инструкциивыполняет фрагментарно.
Ориентировка во времени, пространстве и собственной личности: оценить невозможно.
Поведение: соответствует ситуации обследования.
Критика и эмоциональная устойчивость: критика нарушена, эмоциональный фон во время обследования ровный.
Коммуникация на момент осмотра отсутствует.
Психическая активность: снижена
Речевая активность на момент осмотра отсутствует.
Состояние органов артикуляции
Мимика: гипомимия.
Лицевая мускулатура асимметрична, отмечается наличие гримасы боли на любые тактильные раздражители единично.
Губы: малоподвижны.
Твердое нёбо: невозможно оценить.
Язык: из полости рта по инструкции выводит неполностью.
Глоточный рефлекс: недоступно исследованию.
Глотание: нарушено. Установлена гастростома. Нутритивные потребности не могут быть удовлетворены при питании через рот.
Мягкое нёбо: недоступно исследованию.
Uvula: недоступно исследованию.
Саливация: интенсивная.
Кашлевой рефлекс: замещается кашлевой потугой при раздражении ТСТ, недостаточной силы.
Произвольный кашель: невозможно оценить.
Произносительная сторона речи
Степень разборчивости речи: невозможно оценить.
Темп и ритм речи: невозможно оценить.
Голос и тембр: невозможно оценить.
Дыхание: через ТСТ.
Физиологический вдох: установлена ТСТ.
Физиологический выдох: установлена ТСТ.
Дифференциация ротового и носового выдоха: установлена ТСТ.
Нижне-диафрагмальное дыхание: нарушено.
Синхронность дыхания, голосообразования и артикуляции: нарушена.
Непроизвольное и насильственные движения: наблюдаются.
Звукопроизношение: отсутствует.
Импрессивная речь: понимание речи доступно в ограниченном объеме. Фонематическое восприятие не нарушено.
Экспрессивная речь: на момент осмотра у пациентки отсутствуют попытки ответить на вопросы вербально.
Повторная речь: недоступна.
Оральный праксис: грубо нарушен.
Чтение и письмо: отсутствуют.
Специальные методы исследования, рекомендованные к использованию для оценки нарушения функций, структуры, активности и участия пациентов при заболеваниях и состояниях центральной нервного системы:
Шкала Вассермана Л.И.: для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга – 0 баллов.
Интерпретация теста:
Легкая степень - до 20 баллов
Средняя степень- до 40 баллов
Грубая степень – свыше 40 баллов
Шкала оценки дизартрии – 58 баллов.
Интерпретация теста:
0-5 баллов - речь в норме
6-19 баллов - дизартрия легкой степени выраженности
20-39 баллов - дизартрия умеренной степени выраженности
40-56 баллов - дизартрия тяжелой степени выраженности
57-76 баллов - анартрия
ВШИЗС – 3 балла
Интерпретация теста:
0 баллов - неинтенсивное стекание слюны тонкой струйкой по задней стенке глотки - «ручей» без дополнительных факторов, влияющих на развитие аспирационных осложнений;
1 балл - неинтенсивное стекание слюны тонкой струйкой по задней стенке глотки - «ручей +» - 1 и более дополнительных факторов (например, парез одной и/или двух голосовых складок, парез гортани частичный и/или полный;
2 балла - средняя интенсивность стекания слюны по задней стенке глотки, потоком, с накоплением в грушевидных синусах - «река»;
3 балла - наибольшая интенсивность стекания слюны по задней стенке глотки: пузырящееся, обильное скопление слюны в грушевидных синусах.
 
Шкала оценки дисфагии ООО «КИМ» 2.1.2024 - 26-33 баллов
Интерпретация теста:
0-1 Дисфагии нет диета без ограничений
2-6 Легкая диета с правильным позиционированием при питье
7-13 Средне-легкая диета с ограничением (мягкая пища, кисель для основного питья), правильное позиционирование при приеме пищи и жидкости
14-19 Средняя диета с ограничением (протертая пища, кисель для основного питья), правильное позиционирование при приеме пищи и жидкости
20-25 Средне-тяжелая зондовое питание, тренировочное «разглатывание» пищевыми болюсами с индивидуально подобранным уровнем вязкости. Рекомендуется
фиброларингоскопическое исследование
26-33 Тяжелая зондовое питание / гастростома. Рекомендуется фиброларингоскопическое исследование
Суммарная оценка тяжести дисфагии: легкая дисфагия 1 степени

 
Оценка MASA для классификации степени тяжести дисфагии и аспирации

 

Оценка степени тяжести ротоглоточной дисфагии с использованием шкалы дисфагии Богенхаузнера (BODS-1) Индивидуальная оценка (BODS-1):1 = нет нарушений 2 = незначительные нарушения3-5 = умеренные нарушения 6-8 = тяжелое расстройство 

Volum Viscositi Test (VVT) – невозможно оценить

1. Нектар 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом).
2. Жидкость 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
3. Пудинг 5-10-20 мл
Консистенция нектар - густой кисель, мед, густая сметана (медленно стекает с ложки или ножа).
Консистенция жидкость – вода, сок, чай, кофе.
Консистенция пудинг – пудинг, густой йогурт, пюре.

Критерии наличия дисфункции глотания (достаточно 1 критерия):
o кашель,
o падение SO2 на 3%,
o изменение фонации.

 

Заключение ларингоскопии:
16 Видеобронхоскоп OlympusBF-P180 3-13704567 2700903
ДВУ в автоматическом режиме ENDOCLEAN 2000, действующий раствор Клиндезин НУК 5
Анестезия местная 2% р-ром лидокаина 4,0
ФБС проведен через трахеостомическую трубку, конец которой установлен на расстоянии 3.0 см над кариной, ниже конца трубки просвет трахеи сужен до 5-6 мм, аппарат свободно проходит через сужение. Карина острая, подвижная. Просвет бронхиального дерева прослеживается до субсегментов, справа отмечается сужение и дефомация устья В7, в просвете всехвидимых бронхов умеренное количество слизистого секрета, секрет аспирирован. Межсегментарные шпоры острые, подвижны. Слизистая бронхиального дерева слизистая неравномерно умеренно гиперемирована. Произведена санация физиологическим раствором в количестве20,0.
Трубка извлечена, отмечаются циркулярные рубцовые изменения стенки трахеи на протяжении 2.0-2,5 см с формированием дистально стеноза на расстоянии около 3,0 см над кариной. В области стеноза грануляции, область сетноза разбужирована интубационной трубкой 5,0, далее проведена установка армированной трубки с регулируемой длиной за стеноз. Трубка установлена и фиксирована на расстоянии 1,5 см над кариной. Повторная санация.
Краткое заключение ларингоскопии: Двустороний диффузный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления. Деформация и сужение устья В7. ФБС санация.
Рубцовые изменения стенки трахеи с формированием стеноза трахеи. Установка и фиксация трубки с регулируемой длиной за просвет стеноза.

Факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий:

Функциональный диагноз:

 

Реабилитационный статус: b167-4, b1670-2, b1671-4, b176-4, b310-4, b320-4, b330-4, b5105-4, d130-4, d135-4, d166-4, d170-4, d310-2, d315-2, d320-2, d325-4, d330-4, d335-4, d340-4, d345-4, d350-4, d355-4, d360-4
Заключение:
На фоне выраженных нарушений нейродинамического и регуляторного компонентов психической деятельности:
1.Анартрия.
2.Нейрогенная дисфагия очень тяжелой степени выраженности, 4 степени.
Реабилитационная задача на этапе ранней МР: повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания, общая активизация пациента.
 
На основании данных анамнеза, результатов обследования, клинико-реабилитационного диагноза, оценки факторов, ограничивающих проведение мероприятий по медицинской реабилитации рекомендовано:
1. Рекомендации по питанию:
Прием пищи строго в положении Фаулера (сидя с откинутым головным краем); не принимать горизонтальное положение с приподнятым головным концом менее 45’ в течение 30 минут после приема пищи.
Исключить все отвлекающие моменты во время еды.
Гигиенический уход за полостью рта.
2. A13.23.006 Медико-логопедическая процедура при дизартрии;
3. Составление индивидуальной программы восстановительного обучения:
1. Формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи и нарушений глотания.
2. Снижение степени проявления спастического пареза в мышцах речевой моторики:
нормализация мышечного тонуса с использованием приемов пассивной и активной артикуляционной и мимической гимнастики.
3. Развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата;
уточнение схем произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений;
развитие скорости переключений произвольных и непроизвольных оральных, мимических, артикуляционных движений;
развитие работоспособности мышц артикуляционного аппарата;
выработка плавных переключений оральных, мимических, артикуляционных движений.
4. Нормализация речевого выдоха: развитие продолжительности речевого активного выдоха;
5. Нормализация фонетической окраски звуков:
закрепление четкой реализации звуков всех групп в речевом потоке.
6. Восстановление мелодико-интонационной стороны речи:
развитие силы голоса;
развитие звонкости голоса;
развитие плавных звуко-высотных переходов;
нормализация темпа, ритма речи;
развитие работоспособности мышц голосового отдела;
формирование интонационного рисунка фразы по образцу, по заданию, самостоятельно.
7. Восстановление акта глотания:
стимуляция чувствительности слизистых оболочек полости рта и глотки;
стимуляция глотательного рефлекса и произвольного навыка глотания;
нормализация синхронной деятельности глотания, дыхания и голосообразования;
повышение функциональной активности жевательных, мимических мышц и мышц языка,
подбор компенсаторных приемов для улучшения возможностей приема пищи.
8. Развитие контроля за произносительной стороной речи и произвольным навыком глотания.
На основании данных анамнеза, результатов обследования, клинико-реабилитационного диагноза, оценки факторов, ограничивающих проведение мероприятий по медицинской реабилитации рекомендовано:
1. Медико-логопедическая процедура при афазии (A13.23.005), ларингоскопии и сцинтиграфии;
2. Составление индивидуальной программы восстановительного обучения:
1) Преодоление нарушений нейродинамического компонента психической деятельности;
2) Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:
-показ картинных и реальных изображений наиболее употребляемых предметов и простых действий по их названиям, категориальным и прочим признакам;
-классификация слов по темам с опорой на предметную картинку;
-ответы утвердительным или отрицательным жестом на простые ситуативные вопросы.
3) Растормаживание произносительной стороны речи:
-сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов, моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений;
-сопряженное и отраженное произнесение простых слов и фраз;
 4) Стимулирование простых коммуникативных видов речи:
-моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов;
-ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз с помощью пиктограммы и жеста с сопряженным проговариванием простых слов и фраз;
5) Стимулирование глобального чтения и письма:
-раскладывание подписей под картинками;
-письмо наиболее привычных слов;
-сопряженное чтение простых диалогов.

1. Медико-логопедическая процедура при дизартрии и дисфагии;
2. Составление индивидуальной программы восстановительного обучения:
1) Преодоление нарушений артикуляционного праксиса путем проведения логопедического массажа, формирование артикуляторных поз.
2) Нормализация просодической стороны речи.
3) Совершенствование фонематического восприятия.
4) Преодоление нарушения глотания.
5) Питание через гастростому, метод «разглатывания» - объем принимаемой через рот пищи 15-30 мл, консистенции «мед» под контролем логопеда.

Цель реабилитации долгосрочная:
- преодоление расстройств понимания внеситуативной речи;
- растормаживание произносительной стороны речи;
- стимулирование простых коммуникативных видов речи;
- стимулирование чтения и письма.
 
Задача на этап МР: через 14 дней пациент может вслушиваться в речь одного собеседника и использует жесты, символы и коммуникативные слова для выражения своих основных потребностей или желаний.
Краткосрочная задача реабилитации №1: организация произвольной деятельности больного.
Краткосрочная задача реабилитации №2: восстановление понимания значения слова.
Краткосрочная задача реабилитации №3: накопление обиходного словаря.
Краткосрочная задача реабилитации №4: стимулирование простых коммуникативных видов речи.

ИЛИ

Цель реабилитации: долгосрочная – преодоление речевых нарушений, нормализация всех речевых функций и функции активности и участия (ОБЩАЯ ВСЕГДА); краткосрочная – растормаживание и стимулирование произносительной стороны речи и развитие письменной речи.

Дата: 01.01.2026 г. Медицинский логопед:

ПРИМЕРЫ Динамики

Динамика положительная: улучшение регуляции нейродинамического компонента психической деятельности; повышение речевой активности, характеристик сопряженно-отраженной речи, улучшение восприятия сообщений при вербальном и невербальном способе общения, орального праксиса, дыхания, глотания.

Динамика положительная: наблюдается улучшение показателей произвольной деятельности, улучшение показателей умственных функций речи, функции восприятия языка, понимания обращенной речи, адекватности высказываний; повышение речевой активности, совершенствование фонематического восприятия и слухоречевой памяти; расширение словарного запаса; улучшение орального праксиса. Стало доступно копирование, редкое повторение слов. Нормализация функции глотания.

Стратегия занятий с пациентами с нарушениями глотания и когнитивными нарушениями
Нейропсихологическая реабилитация пациентов с нарушением глотания преимущественно направлена на восстановление регуляторных функций. Стратегия реабилитации при нарушении управляющих функций и критичности состоит из следущих шагов :

1. Осознание пациентом его нарушений
2. Постановка целей реабилитации совместно с пациентом
3. Разработка алгоритма выполнения заданий с использованием внешних вспомогательных средств
4. Обучение следованию задаче с использованием внешних вспомогательных средств и проговариванием вслух
5. Закрепление умения следовать задаче с опорой на внешние средства (в том числе и речь)
6. Проверка специалистом, что пациент способен самостоятельно выполнить задание
Одновременно с работой по достижению реабилитационных целей целесообразно применять различные виды занятий для улучшения регуляторных функций. Пациентам предлагают следующие виды занятий:

Тренировки произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля.
Тренировки мышления
Тренировки понимания информации.
Тренинг планирования и постановки целей.
Тренинг решения проблем.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ
 Часто возникающей проблемой может быть неполное понимание близкими пациента имеющихся расстройств и путей их преодоления. Нейропсихолог может помогать обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними.

Важно не допускать наиболее частые ошибки окружения:
1. Гиперопека и торможение перехода к большей самостоятельности
2. Напротив, раздражение, обида и отчуждение от пациента (приписывание имеющихся трудностей не болезни, а личностным особенностям)

Психолог может помочь родственникам обсудить специфику болезни, специфику расстройств при нарушении регуляторных функций, критичности и глотания, а также помочь наладить контакт между пациентом и родственниками